Bagaimana Kedokteran Berbasis Bukti Melakukan Uji Coba Klinis yang Kontroversial

2024 Pengarang: Seth Attwood | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-16 16:08

Saya sangat memahami bahwa kebanyakan orang di Internet tidak lagi dapat membaca artikel dari lebih dari satu halaman dokumen Word. Ini tidak begitu penting. Tanpa deskripsi singkat tentang apa yang disebut "obat berbasis bukti" di dunia modern, akan sulit untuk memperdebatkan beberapa hal yang oleh para birokrat modern dari sains disebut "pseudoscience".

Sebenarnya, istilah "pseudoscience" adalah pseudoscientific itu sendiri, saya mohon maaf untuk permainan kata-kata itu. Tidak ada yang namanya pseudosains. Ada metodologi ilmiah, ada studi yang sesuai atau tidak sesuai dengannya. Setiap rangkaian fenomena memiliki hak untuk eksis. Setiap hipotesis yang menjelaskan fenomena ini memiliki hak untuk eksis. Dan hipotesis ini menjadi sains atau bukan sains hanya jika dalam eksperimen murni dengan probabilitas tinggi kemungkinan nyata adanya fakta-fakta tersebut terbukti dan dimungkinkan untuk memprediksi fakta-fakta ini dengan probabilitas tinggi yang sama.

Artinya, hasil negatif dari suatu eksperimen bukanlah bukti tidak adanya fakta. Tetapi keberadaan fakta hanya dapat dikonfirmasi oleh eksperimen positif yang diulang dalam kondisi tertentu.

Jadi - mari kita bicara tentang fenomena seperti Kedokteran Berbasis Bukti.

Belum lama ini saya harus berbicara di sebuah program radio dengan topik keadaan ilmu kedokteran saat ini. Pada saat yang sama, saya harus berbicara dengan seorang dokter yang cukup terkenal - seorang dokter dengan pengalaman yang luas, baik di klinik hematologi dan bedah, dan ambulans.

Untuk beberapa alasan, kita berbicara tidak hanya tentang lemparan modern pejabat kita dari kedokteran, tetapi juga tentang metode ilmiah. Yang disebut "obat berbasis bukti" disebutkan. Dan saat dia menyebutkan bahwa dokter dengan lembut memberikan semua yang dia pikirkan tentang ini. Ternyata belakangan, saat berkomunikasi dengan sejumlah dokter lain, pendapat mayoritas “obat berbasis bukti” adalah yang paling negatif. Tetapi masalahnya adalah bahwa arah ini sangat dihargai oleh para pejabat dan pempopuler (terutama yang Barat), sebagai argumen yang sangat berbobot ketika mengalahkan jumlah yang signifikan dalam proses sertifikasi atau larangan metode medis tertentu, agen farmakologis tertentu, kampanye negara tertentu. untuk promosi produk medis.

Setelah memeriksa dengan cermat apa konsep itu sendiri dan metode penggunaannya, saya juga diilhami oleh perasaan para pekerja medis.

Hanya karena saya bisa membayangkan apa metode eksperimen normal itu dan apa sebenarnya yang didorong oleh para pejabat dari semua bidang kedokteran dengan kedok itu.

Untuk memulainya, saya menggunakan cara yang paling sederhana - hanya dengan melihat definisi dari Wikipedia yang terkenal jahat. Mengapa? Karena itu adalah gaya wiki yang merupakan ciri dari bidang semantik yang luar biasa dari apa yang disebut "ilmu nyata" di luar negeri, dan selain itu, gaya inilah yang diterapkan di Rusia modern sebagai gaya dasar.

Mari kita mulai dengan kutipan sederhana:

Pada saat yang sama, ada satu poin halus lagi yang ditunjukkan dalam artikel itu:

Sekarang mari kita pikirkan konsep seperti apa yang dijalankan sebagai konsep dasar.

Berikut ini tautan ke artikel oleh A. Li Wan Po tertentu, Universitas Nottingham, Inggris (ada asosiasi yang kuat sekaligus pada topik "Ilmuwan Inggris telah membuktikan", tetapi ini adalah karakteristik permainan kata klasik yang tidak dapat diterjemahkan dari kritik sektor Internet berbahasa Rusia).

Artikel tersebut berjudul "Farmakologi - Farmakoterapi Berbasis Bukti".

Kriteria bukti diberikan:

“Menurut Dewan Swedia untuk Penilaian Teknologi dalam Perawatan Kesehatan, kualitas bukti dari sumber-sumber ini bervariasi dalam keandalan dan penurunan dalam urutan berikut: 1) uji coba terkontrol secara acak; 2) uji coba bersamaan non-acak; 3) uji coba kontrol historis non-acak; 4) studi kohort; 5) studi kasus-kontrol; 6) uji silang; 7) hasil observasi; 8) deskripsi kasus individu.

Tampaknya semuanya baik-baik saja, tetapi di sisi lain, "bukti", yang secara ilmiah dievaluasi dari sudut pandang eksperimen klasik, dan "bukti", yang didasarkan pada tanda-tanda fana seperti "perasaan pasien", ternyata dalam satu sistem.

Di sini, misalnya, adalah kutipan dari sumber yang sama: “Misalnya, apa yang dipahami oleh tingkat keparahan infeksi herpes ketika diobati dengan salep asiklovir? Haruskah dinilai dengan parameter objektif (area lesi) atau subjektif (pruritus, nyeri)? Bagaimana mereka membandingkan dengan peringkat keseluruhan? Apakah lebih baik memilih satu nilai keseluruhan? Dalam dermatologi, preferensi biasanya diberikan pada pendapat pasien itu sendiri, meskipun dalam beberapa penelitian tingkat keparahan gatal dinilai oleh dokter. Ketika menganalisis hasil pengobatan penyakit kronis, penting untuk mengabaikan efek langsung dan mencoba mengevaluasi aspek terapi yang kurang terlihat tetapi mungkin lebih penting, khususnya dampaknya terhadap kualitas hidup pasien. Selain itu, perlu untuk memeriksa isi informasi dari metode untuk menilai kualitas hidup. Prosesnya memakan waktu dan mahal, tetapi hasil yang diperoleh dengan metode yang belum teruji tidak mungkin memiliki nilai praktis."

Selanjutnya - kami hanya memberikan pertimbangan yang murni ilmiah dan paradigmatik.

Ada agen farmakologis tertentu. Obat ini diposisikan sebagai obat untuk penyakit tertentu. Lebih tepatnya, dianjurkan untuk penyakit tertentu, karena mempengaruhi satu atau lain parameter proses penyakit. (Saya akan membuat reservasi terlebih dahulu - sebagai orang dengan pendekatan ilmiah rekayasa murni, saya mencoba mengidentifikasi logika yang bersifat sistemik).

Jadi, agen farmakologis tertentu (atau metode terapeutik), yang harus mengembalikan satu atau lain proses fungsional organisme ke kerangka koridor homeostatis, yang normal untuk organisme ini, yaitu, memungkinkan seluruh organisme berfungsi sebagai sehat”.

Dan di sini yang aneh dimulai.

Ketika efek tertentu diberikan pada tubuh, katakanlah, oleh zat tertentu, diasumsikan bahwa zat ini memiliki efek yang sama (!) pada proses tertentu (khusus untuk zat tertentu) pada setiap orang. Tapi ini, tentu saja, adalah yang ideal. Karena semua orang tahu bahwa zat yang memiliki efek identik dalam hal apa pun tidak ada.

Jika kita mengambil reaksi kimia sederhana, misalnya, efek larutan asam pada larutan alkali jenis tertentu, maka reaksi seperti itu telah dijelaskan untuk waktu yang lama dan terperinci. Dalam hal ini, mekanisme interaksi zat-zat itu sendiri diperhitungkan secara kasar, serta kondisi di mana ia dapat berlangsung. Katakanlah, suhu (di mana laju reaksi berlangsung), volume reaktan, jumlah residu zat yang tidak bereaksi, kemurnian obat yang digunakan, dan banyak lagi.

Artinya, sudah dalam varian interaksi paling sederhana, hal menarik terungkap: parameter reaksi kimia tidak hanya bergantung pada sifat bahan kimia yang bereaksi itu sendiri, tetapi juga pada serangkaian kondisi tambahan. Biarkan saya menekankan - kondisi signifikan.

Bahkan lebih sulit - berdasarkan urutan besarnya - adalah situasi ketika zat tertentu mulai bekerja di dalam tubuh.

Sangatlah penting untuk memahami bahwa suatu organisme bukanlah serangkaian reaksi biokimia yang bekerja secara mandiri dan masing-masing secara independen. Organisme adalah sistem di mana secara harfiah semua subsistem, di semua tingkatan - dari seluler hingga sosial - bekerja dalam hubungan yang kompleks.

(Untuk tujuan ilustrasi saja, saya merekomendasikan buku ini Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostasis di berbagai tingkat organisasi biosistem").

Dan dengan nilai pengaruh timbal balik yang berbeda, semua sistem organisme yang berbeda akan bereaksi secara berbeda. Ya, dalam banyak kasus, reaksi tertentu mungkin termasuk dalam bidang kesamaan tertentu, tetapi secara umum …

Berikut adalah contoh sederhana. Ada reaksi terhadap farmakope yang berbeda untuk wanita dan pria. Misalnya, progesteron, yang penting baik dalam tubuh pria maupun wanita, memengaruhi proses biokimia yang serupa, namun, ia menghasilkan efek yang sama sekali berbeda pada organisme orang-orang dari jenis kelamin yang berbeda. (Saya tidak akan merinci, karena setiap orang dapat melihat sendiri bagaimana efek hormon ini pada organisme dari jenis kelamin yang berbeda).

Dan ini adalah salah satu contoh paling sederhana.

Jika kita mulai melihat lebih jauh, kita melihat bahwa farmakologi kompleks memiliki efek yang berbeda pada organisme, yang berbeda:

- lantai, - usia, - jenis sistem saraf pusat, - jenis sistem saraf tepi, - jenis asimetri bilateral, - jenis gradien frontal-oksipital yang dominan, - golongan darah, - Faktor Rh.

Dan seterusnya dan seterusnya.

Selain itu, terdapat perbedaan yang signifikan dalam laju reaksi terhadap paparan obat-obatan pada orang dengan pengalaman respons psikologis dan sosial yang berbeda, baik terhadap penyakitnya sendiri maupun terhadap proses pengobatan itu sendiri. Ditambah faktor derajat penyakit - awal, sedang, parah.

Sekarang mari kita lihat hal utama.

Untuk menilai faktor pengaruh obat baru (metode pengobatan, metode diagnostik), studi klinis diperlukan, seperti yang dipersyaratkan oleh "obat berbasis bukti" dalam kategori, katakanlah "A" (I), perlu untuk melakukan beberapa (!) Studi berdasarkan metode buta ganda, tidak termasuk efek plasebo. Selain itu, harus dilakukan baik pada pasien dengan siapa obat itu dimaksudkan, dan pada orang sehat, untuk menilai tingkat efek "murni" zat tersebut, yang mengubah koridor homeostasis dari faktor target.

Berikut adalah artikel luar biasa yang memberikan beberapa wawasan tentang metode pemilihan populasi yang representatif untuk evaluasi statistik parameter yang dipilih dalam uji klinis. "Uji klinis dan studi klinis: persamaan dan perbedaan"(G. P. TIKHOVA, Pusat Perinatal Republik, Petrozavodsk,).

Keindahan pendekatan ini terletak pada penilaian kualitatif nyata dari ukuran kelompok perwakilan berdasarkan sejumlah kecil parameter. Tetapi mari kita perkirakan seberapa banyak, pada kenyataannya, perlu untuk melakukan evaluasi dalam studi tentang efek obat-obatan kompleks atau metode pengaruh pada tubuh dalam studi "berbasis bukti" yang nyata dan jujur.

Mari kita ambil aritmatika paling sederhana.

Untuk memastikan bahwa kelompok studi benar-benar serupa dalam semua parameter signifikan, perlu untuk memilihnya sedemikian rupa sehingga semua diferensiasi yang ditunjukkan bertepatan.

Jadi, mari kita mulai.

"Boy - Girl" adalah dua grup yang berbeda.

"Kelompok Usia" minimal enam (untuk kesederhanaan).

Ada empat kelompok menurut jenis sistem saraf pusat (jenis temperamen, jenis respons informasi-motivasi menurut P. V. Simonov).

Ada dua kelompok menurut jenis dominan sistem saraf tepi.

Ada dua kelompok menurut perbedaan asimetri otak bilateral.

Ada dua kelompok menurut perbedaan dominasi keagungan frontal-oksipital.

Ada empat golongan darah.

Ada dua kelompok menurut faktor Rh.

Tentang ini saya, mungkin, akan berhenti, meskipun mungkin untuk menghitung untuk waktu yang lama berapa banyak varian respons biokimiawi dengan opsi yang berbeda, misalnya, korespondensi tipe psikofisiologis dan psiko-sosial, tetapi ini adalah sudah nyata - hutan tuli yang praktis tidak dipelajari oleh kedokteran modern dan tidak benar-benar tahu apa itu.

Oleh karena itu, kita cukup mempertimbangkan: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Artinya, untuk menilai dampak obat atau metode baru, perlu (dalam kerangka kedokteran "berbasis bukti"!) Untuk melakukan 3072 penelitian. Kami mengalikan jumlah ini dengan jumlah pasien dalam kelompok yang representatif. Dalam hal ini, kita akan mengambil ukuran kelompok tersebut rata-rata sebesar 40 (empat puluh) orang. Ya, ini sangat perkiraan, dalam artikel di atas ditunjukkan dengan tepat bagaimana proses pengambilan sampel dilakukan, tetapi, sebagai aturan, jumlah ini dianggap cukup signifikan dan dapat diandalkan. Setidaknya di hari tua yang baik itu.

Meskipun, membiarkan diri saya membuat penyimpangan liris kecil, itu agak membuat stres saat ini. Misalnya, berbicara dengan wanita yang baik, kepala. Departemen cytohistology di salah satu universitas yang sangat terkenal, saya terkejut mengetahui bahwa pada tahap sejarah saat ini, ketika menulis disertasi kandidat dan doktor di bidang kedokteran, kelompok perwakilan yang terdiri dari … 3-5 orang sudah cukup.

Aku akan tertawa sendiri jika tidak begitu mengerikan.

Tapi mari kita lanjutkan.

Jadi, kami mengambil grup dengan parameter empat puluh jiwa yang sama dan mengalikan angka ini dengan 3072. Kami mendapatkan - 122.880 orang. Ya, saya lupa, kami mengalikan angka ini dengan dua, karena kami juga membutuhkan grup kontrol.

Jumlah - 245.760 orang.

Ya ya. Ini adalah persis berapa banyak, dalam teori, yang diperlukan untuk melakukan studi yang relatif kasar (dalam satu lintasan, yang khas!), Untuk menilai efek dari metode farmasi atau medis, sehingga mereka dapat diandalkan dalam kerangka "bukti- obat berbasis" kelas "A" (I).

Omong-omong, angka ini harus dikalikan dengan setidaknya dua (2) agar bisa masuk ke kelas ini. (Ingat? "Data dari meta-analisis dari BEBERAPA uji coba terkontrol secara acak.").

Tapi, seperti yang mereka katakan dalam iklan untuk pisau dapur murah, "dan bukan hanya itu!"

Jangan lupa bahwa orang juga dibagi menjadi ras dan subkelompok ras menurut sifat biokimia, fisiologis, psikologis mereka.

Ini berarti bahwa jumlah ini harus ditingkatkan beberapa kali. Dari tiga (minimal) menjadi 10-15. Rata-rata, agar tidak terlalu bingung dalam jumlah - dengan empat. Oleh karena itu jumlah subjek adalah sekitar satu juta! 1.000.000.

Bayangkan besarnya bencana?

Dan ini hanya jika studi pendahuluan telah dilakukan pada pemilihan orang menurut kategori ini, dengan mempertimbangkan apakah mereka sakit dengan penyakit target atau tidak.

Artinya, untuk memilih kelompok uji, perlu menyaring "saringan tutup" jumlah orang dengan urutan besarnya - dua lagi. Bukan satu juta, tapi seratus juta. 100.000.000.

Dan kami belum menyebutkan karakteristik seperti itu, yang pada prinsipnya secara umum diperhitungkan oleh dokter, tetapi tidak selalu diperhitungkan dalam studi statistik. Misalnya - apa tindakan sebelum tes. Apakah subjek minum antibiotik, narkotika, obat penenang, dll sebelum tes? Lagi pula, kita berbicara secara khusus tentang orang-orang yang sakit, yaitu, mereka yang, dalam satu atau lain cara, mengalami beberapa tindakan terapeutik selain pengujian.

Dan ini kami belum menyebutkan tentang kondisi individu atau kelompok, ketika melakukan program tes tertentu.

Tetapi kami bahkan tidak akan memperhitungkan angka-angka ini, karena semua ini sangat kabur. Kita hanya akan tahu bahwa ada margin dari pendekatan "ilmiah" untuk penelitian.

Tapi mari kita lihat berapa banyak sumber daya yang dihabiskan untuk melakukan uji klinis dan berapa banyak uji coba yang dilakukan secara umum.

Sebagai contoh, inilah datanya:

(Untuk referensi, proyek R & D adalah versi asing dari R&D kami - penelitian dan pengembangan. Penelitian dan pengembangan).

Mari kita bayangkan bahwa semua 10, 5 ribu proyek ini tidak berjalan secara berurutan, tetapi berurutan dan paralel.

Mari kita sewenang-wenang mengurangi jumlah studi simultan dengan urutan besarnya. Saya pikir saya tidak akan salah besar. Artinya, kami mengalikan jumlah awal peneliti uji dengan seribu lagi.

Secara total, yaitu, sudah sekitar sepuluh miliar. 10.000.000.000.

Katakanlah jumlah perusahaan farmasi yang benar-benar meneliti obat baru (yang, tentu saja, sangat menyederhanakan perhitungan, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi - bagaimanapun …) terbatas hanya lima puluh besar dunia.

Dan katakanlah bahwa semua kampanye menggunakan jumlah pasien percobaan yang disebutkan tidak baru untuk setiap penelitian, tetapi setidaknya lima puluh persen dari yang sama (yang, terus terang, tidak mungkin, karena setiap orang memiliki penyakit yang berbeda dan kelompok sasaran obat farmakologis - berbeda).

Kami memperbanyak diri. Itu mungkin dalam pikiran. Anda dapat menggunakan kalkulator.

Sudahkah Anda menghargai sosok itu?

Ini adalah pendekatan aritmatika murni, rekayasa murni, dan logika murni untuk konsep sains berbasis bukti.

Ya, ada lebih sedikit orang di Bumi sekarang. Hanya saja jumlah penelitian yang diberikan benar-benar diperlukan untuk penilaian ilmiah nyata tentang keandalan apa yang disebut "obat berbasis bukti".

Secara umum, untuk penelitian yang benar-benar signifikan secara ilmiah dalam kerangka "pengobatan berbasis bukti", hanya diperlukan lebih banyak sumber daya manusia daripada jumlah manusia di planet ini.

Tidak, tidak, saya sadar bahwa, dengan tingkat kemungkinan yang tinggi, banyak parameter penelitian "runtuh", yaitu, ketika tubuh terpapar obat atau teknik tertentu, beberapa kategori pemisahan mungkin menunjukkan (dan menunjukkan pada kenyataannya) serupa nilai-nilai.

Tetapi bahkan jika kita mengurangi jumlah total studi dengan beberapa urutan besarnya, masih menjadi jelas bahwa tidak ada pertanyaan tentang keandalan nyata saat melakukan studi semacam itu.

Dan satu lagi poin penting. Berulang kali saya harus berurusan dengan situasi ketika beberapa solusi sirkuit konseptual berdasarkan sifat nyata dari instrumen yang digunakan dan karakteristik nyata dari pasien menghadapi tentangan dari mereka yang harus menerapkan algoritma penilaian - matematikawan dan pemrogram. Di sini situasinya menjadi aneh. Karena benar-benar yakin bahwa metode statistik matematis yang merupakan alat mutlak untuk memecahkan masalah penilaian keadaan, mereka berhasil membuat pernyataan semacam ini: apakah itu karakteristik?

Hal serupa, tapi dari sisi dokter, peneliti juga terdengar. Dalam arti - mengapa karakteristik pasien harus diperhitungkan jika ada metode statistik matematis? Tetapi di sini, seperti yang saya pahami, perasaan religius tertentu muncul di depan yang dialami oleh seorang non-spesialis dalam kaitannya dengan instrumen, seluruh esensi yang tidak dia ketahui, tetapi dijelaskan kepadanya bahwa ini hebat dalam dirinya sendiri..

Demikian, kami akan mencoba meringkasnya.

Gagasan bukti ilmiah dalam penelitian apa pun yang mengevaluasi pengaruh faktor-faktor tertentu pada kondisi seseorang adalah benar dan patut mendapat dukungan terhangat.

Tetapi bentuk-bentuk yang kami amati dalam kenyataannya menunjukkan bahwa pada kenyataannya kami tidak memiliki begitu banyak "obat berbasis bukti" seperti spekulasi klasik berdasarkan kolusi tertentu dari para pemangku kepentingan dan pada tingkat buta huruf medis, matematika, dan ilmiah umum yang tinggi dari populasi di negara-negara berkembang. utuh.

Selain itu, orang tidak boleh lupa bahwa metode apa pun dalam sains modern tidak dapat lepas dari pengaruh faktor sosial. Tidak ada "obat berbasis bukti" yang dengan cara apa pun mampu mengatasi tujuan dan sasaran nyata yang ditetapkan oleh modal produktif untuk memaksimalkan keuntungan. Secara alami, bentuk farmasi apa pun yang lebih mahal, tetapi kurang efektif, akan memiliki prioritas yang jelas di atas itu, tetapi lebih efektif dan lebih murah. Jangan lupa bahwa obat-obatan saat ini tidak begitu banyak berjuang untuk penyembuhan pasien seperti dalam pengobatan jangka panjang mereka.

Artinya, semua versi meme modern "yang telah dibuktikan oleh para ilmuwan Inggris" selama beberapa dekade mendatang akan tetap hanya meme sosial-politik, yang memiliki hubungan sangat tidak langsung dengan sains nyata.

Di sini akan tepat untuk menunjukkan satu faktor lagi yang mampu menimbulkan keraguan yang sangat kuat tentang apa yang disebut sains modern secara umum.

Faktor ini adalah dengan sengaja memasukkan unsur pencemaran nama baik dan penipuan langsung ke dalam kegiatan ilmiah di pihak beberapa peneliti yang tidak begitu tertarik pada penelitian ilmiah itu sendiri seperti pada kesetaraan materi dan ketenaran ilmiah yang mereka terima secara pribadi. Dan sikap kelompok tertentu dari komunitas ilmiah, yang siap berkontribusi pada pencemaran langsung penelitian ilmiah.

Di sini, misalnya, skandal baru-baru ini tentang topik ini:

"Skandal di dunia ilmiah: penelitian palsu memenangkan penghargaan nyata"(Dari 20.01.2019 panggilan terakhir)

Nah, kritik terhadap metode tertentu yang tidak terkait dengan bisnis perusahaan medis terkemuka akan selalu didasarkan pada kepentingan, pertama-tama, bisnis. Dan kesehatan orang atau inovasi ilmiah yang nyata akan selalu berada di urutan terakhir.

Oleh karena itu, saya merekomendasikan bahwa setiap orang yang menggunakan semacam "obat berbasis bukti" dalam memperdebatkan penilaian tertentu yang menyetujui atau kritis harus diabaikan dengan tenang, karena di tahun-tahun mendatang fenomena ini akan tetap menjadi instrumen manipulasi sosiologis, politik dan komersial secara eksklusif dan spekulasi.